Диарията при децата е едно от най-честите състояния, с които родителите се сблъскват, особено в ранната детска възраст. Почти няма дете, което да не премине поне през няколко епизода на остър гастроентерит до навършване на училищна възраст. В повечето случаи заболяването е самоограничаващо се и преминава за няколко дни. Понякога обаче може да бъде сериозно поради риска от обезводняване. Именно дехидратацията, а не самата диария, е основният медицински проблем.
Диарията представлява увеличена честота на изхожданията, съчетана с промяна в консистенцията на изпражненията – те стават по-редки, кашави или воднисти. Според Световната здравна организация: Диария е изхождане на три или повече редки или воднисти изпражнения за период от 24 часа.
Също така, за диария се счита всяко изхождане, което е по-често от обичайното за конкретния индивид и с по-рядка консистенция. Важно е да се подчертае, че консистенцията на изпражненията е по-важна от честотата, особено при кърмачета, при които честите изхождания могат да бъдат физиологични.
Освен честотата и консистенцията на изпражненията, важно значение имат и т.нар. патологични примеси.
При вирусна диария изпражненията обикновено са воднисти, без кръв и без значителни количества слуз. Наличието на слуз може да насочи към възпалителен процес в дебелото черво, а появата на кръв – особено ако е прясна и видима – изисква задължителна лекарска оценка. Кръвта в изпражненията може да бъде резултат от бактериална инфекция, причинена от Shigella, Salmonella или Campylobacter, но може да се наблюдава и при други състояния, включително анални фисури при малки деца. Наличието на гнойни примеси, силна зловонност или тъмни, почти черни изпражнения също са предупредителни признаци. Всяка промяна в цвета към черен или наличие на обилна кръв трябва да се разглежда като спешно състояние и неазабавно да се потърси лекарска помощ!
В медицинската практика диарията се разделя на остра, когато продължава до 14 дни, продължителна – между 14 и 28дни, и хронична – над 28 дни. При децата най-честа е острата форма, обикновено причинена от инфекциозни агенти.
Най-честите причини за диария при деца
Най-честата причина за диария в детска възраст са вирусните инфекции. Най-честият етиологичен причинител е Norovirus. Водещо място заема и Rotavirus, който в миналото беше основна причина за тежки вирусни гастроентерити и хоспитализации при малки деца. След въвеждането на ротавирусната ваксина честотата на тежките форми значително намалява. Други чести вирусни причинители са групата на аденовирусите. Вирусните гастро-ентерити обикновено започват остро, често с повръщане, умерена температура и воднисти изхождания.
Общото състояние може да бъде засегнато, но в повечето случаи симптомите отзвучават в рамките на няколко дни.
Бактериалните инфекции са по-рядка, но по-тежка причина за диария. Сред тях се открояват Salmonella, Shigella и Campylobacter. При тези инфекции по-често се наблюдава висока температура, коремна болка, слуз или кръв в изпражненията. Детето може да бъде по-изразено интоксикирано и да има нужда от медицинска оценка и лабораторни изследвания.
Паразитните инфекции се диагностицират по рядко като причина, но трябва да се мисли за тях, особено при продължителни симптоми, пътуване в чужбина или контакт със замърсена вода. Най-честите паразитни причинители в детска възраст включват Giardia lamblia (Giardia intestinalis), Entamoeba histolytica и Cryptosporidium. Паразитните гастроентерити често протичат с продължителна или интермитентна диария, подуване на корема, газове и отслабване на тегло. Температурата обикновено е по-слабо изразена в сравнение с бактериалните инфекции. При някои случаи изпражненията могат да бъдат мазни и с неприятна миризма, особено при инфекция с Giardia, поради нарушена абсорбция в тънкото черво. Диагнозата се поставя чрез микроскопско или антигенно изследване на фецес, а лечението изисква специфична антипаразитна терапия.
Отделна категория представлява антибиотик-асоциираната диария, която се развива след прием на антибактериални медикаменти. Тя се дължи на нарушаване на нормалната чревна микрофлора и в някои случаи може да бъде свързана с инфекция от Clostridioides difficile.
Не бива да се забравят и неинфекциозните причини – хранителна непоносимост, алергии към белтъка на кравето мляко, ензимни дефицити или функционални нарушения, които ще бъдат рагледани в отделна статия.
Обезводняването – това което буди притеснение
Обезводняването (дехидратацията) е състояние, при което организмът губи повече течности и електролити, отколкото приема. Детският организъм е особено уязвим. Кърмачетата и малките деца имат по-висок процент телесни течности , по-бърз метаболизъм и по-малки резерви. Освен това те не могат адекватно да компенсират загубите чрез увеличен прием на течности, както правят възрастните. Затова дехидратацията може да се развие бързо – понякога в рамките на 24 часа при тежка диария и повръщане.
Клинично обезводняването се разделя на лека, умерена и тежка степен.
Лека дехидратация (до ~5% загуба на телесно тегло)
Детето може да бъде жадно, устните са леко сухи, количеството урина е леко намалено, но общото състояние е сравнително запазено. Кожният тургор е почти нормален. Това е стадият, при който пероралната рехидратация е изключително ефективна.
Умерена дехидратация (5–10%)
Наблюдават се сухи език и лигавици, липса на сълзи при плач, хлътнали очи, раздразнителност или сънливост. Пулсът може да бъде ускорен. Кожният тургор е намален – при щипване на кожата тя се възстановява по-бавно. Уринирането е значително редуцирано. Обикновенно при тази степен се предпочита болнично лечение пред домашно такова.
Тежка дехидратация (>10%)
Това е спешно състояние. Детето може да бъде отпуснато или с нарушено съзнание. Наблюдават се студени крайници, слаб или трудно палпируем пулс, ниско артериално налягане, силно намалена или липсваща диуреза. Дишането може да бъде учестено поради метаболитна ацидоза. Необходима е незабавна болнична намеса, венозна рехидратация и интензивно лечение и мониторинг.
Кои деца са с повишен риск?
Най-уязвими са:
- кърмачета под 1 година
- деца с ниско тегло или недохранване
- деца с хронични заболявания
- пациенти с повръщане, което пречи на приема на течности
Особено рискова е комбинацията от честа диария и повръщане, тъй като приемът и задържането на течности става затруднено.
Как родителите могат да разпознаят опасните признаци?
Тревожни симптоми са:
- липса на урина повече от 6 часа при кърмаче
- суха пелена
- липса на сълзи
- хлътнала фонтанела при бебета
- силна сънливост
- бледа или мраморирана кожа
В такива случаи не бива да се чака – необходима е медицинска оценка.
Какво трябва да направим у дома
Лечението на острата диария при деца се основава на три основни стълба: рехидратация, подходящ хранителен режим и медикаментозна терапия при необходимост. Водещата цел е възстановяване на водно-електролитния баланс и предотвратяване на обезводняването. В повечето случаи правилното и навременно приложение на тези мерки е напълно достатъчно за благоприятно протичане на заболяването.
Основният принцип в лечението на острата диария е рехидратацията. Световният стандарт за рехидратация чрез пиене на течности е т.нар. Oral rehydration therapy. Тя представлява прием на специални разтвори, съдържащи оптимално съотношение между глюкоза и електролити, което подпомага възстановяването както на водния така и на електролитния баланс на организма.
Течностите трябва да се дават на малки количества и често, особено ако детето повръща. Дори по няколко милилитра на всеки няколко минути могат да предотвратят влошаване. Кърменето не бива да се прекъсва, тъй като кърмата съдържа не само хранителни вещества, но и имунни фактори.
Обикновената вода не е достатъчна при изразена диария, защото не съдържа необходимите електролити. Газирани напитки и концентрирани сокове могат да влошат състоянието поради високото съдържание на захари и са непрепоръчителни, дори противопоказани.
Хранене при диария
Съвременните препоръки не подкрепят продължителното гладуване. След началната фаза на рехидратация постепенно трябва да се въведе лека, щадяща храна. Подходящи са ориз, картофи, банан, препечен хляб, варени моркови и леки супи. Мазните и пържени храни трябва да се избягват временно, както и храни с високо съдържание на прости захари.
При кърмачета адаптираното мляко обикновено не се спира, освен ако няма съмнение за специфична непоносимост. В повечето случаи стомашно-чревната лигавица се възстановява бързо. Повече информация за диета при диария може да намерите тук.
Медикаментозно лечение – кога е необходимо
Антибиотично лечение
Вирусната диария не изисква антибиотично лечение. Антибиотици се прилагат само при доказана бактериална инфекция или при специфични клинични показания. Нерационалната употреба може да удължи симптомите или да доведе до усложнения.
Пробиотици – има ли доказан ефект?
Някои пробиотични щамове имат доказан умерен ефект за съкращаване продължителността на диарията с около 1 ден. Най-добре проучени са:
- Lactobacillus rhamnosus GG
- Saccharomyces boulardii
Важно е да се подчертае, че пробиотиците са допълнение към рехидратацията, а не нейна алтернатива.
Антиеметици (против повръщане)
При често повръщане, което възпрепятства пероралната рехидратация, може да се обсъди краткотрайно приложение на антиеметик в болнични условия. Това улеснява задържането на течности и намалява риска от венозна рехидратация.
Рутинната домашна употреба без лекарска оценка не се препоръчва.
Антисекреторни средства
В някои случаи може да се използва медикамент, който намалява чревната секреция без да потиска моториката. Той може да съкрати продължителността на диарията при определени пациенти.
Антидиарични средства, потискащи перисталтиката
Препарати, потискащи перисталтиката като лоперамид СА ПРОТИВОПОКАЗАНИ, особено при съмнение за бактериална инфекция, тъй като могат да задържат патогена в червата и да увеличат риска от усложнения.
Антипиретици при диария
Повишената температура често съпътства острите гастроентерити, особено при вирусни и бактериални инфекции. Антипиретиците не лекуват причината за диарията, но могат да подобрят общото състояние на детето, да намалят дискомфорта и риска от фебрилни гърчове при предразположени пациенти. Най-често използвани в детска възраст са парацетамол и ибупрофен, приложени в подходяща доза според теглото. Антипиретиците трябва да се използват рационално – при температура, която причинява дискомфорт, а не само при определена стойност на термометъра.
Диария при кърмачета – особености
Диарията в кърмаческа възраст изисква по-висока степен на внимание, тъй като при бебетата обезводняването настъпва по-бързо и протича по-тежко. Кърмачетата имат по-висок процент телесна течност и по-малки физиологични резерви, а бъбречната им функция все още не е напълно зряла, което ограничава способността им да концентрират урината и да компенсират загубите на течности. Освен това те не могат самостоятелно да изразят жажда или неразположение, което прави клиничната оценка по-трудна и зависима от наблюдението на родителя.
Родителите трябва да следят внимателно броя на мокрите пелени, тонуса на детето, наличието на сълзи при плач и състоянието на голямата фонтанела. Хлътналата фонтанела, сухата кожа и устни, намаленото сукане и продължителната сънливост са предупредителни признаци. Комбинацията от диария и повръщане при кърмаче изисква особено бърза реакция.
В повечето случаи кърменето трябва да продължи, тъй като кърмата подпомага възстановяването на чревната лигавица и осигурява защита. При хранене с адаптирано мляко обичайно не се налага смяна на формулата, освен при специфични показания. Прагът за медицинска консултация при кърмачета винаги трябва да бъде по-нисък, отколкото при по-големите деца.
Кога да потърсим лекар
Въпреки че в повечето случаи острата диария при децата протича леко и се повлиява добре от домашно лечение, има ситуации, при които медицинската оценка е задължителна. Особено внимателни трябва да бъдат родителите на кърмачета под 6–12 месеца, тъй като при тях обезводняването настъпва по-бързо и протича по-тежко. Консултация с лекар е необходима при наличие на признаци на умерена или тежка дехидратация – липса на урина повече от 6 часа при кърмаче или 8 часа при по-голямо дете, сухи лигавици, липса на сълзи при плач, хлътнали очи или фонтанела, силна сънливост или изразена отпадналост.
Медицинска помощ трябва да се потърси и при висока температура (над 38.5–39°C), особено ако тя персистира повече от 2–3 дни, както и при наличие на кръв или значително количество слуз в изпражненията. Силната, локализирана коремна болка, повтарящото се неукротимо повръщане, което пречи на приема на течности, или влошаване на общото състояние също са тревожни признаци. При деца с хронични заболявания, имунен дефицит или подлежащо недохранване прагът за консултация трябва да бъде по-нисък.
Ако родителят има усещане, че детето „не изглежда както обикновено“ или състоянието му се влошава въпреки предприетите мерки, не бива да се изчаква. По-добре е състоянието да бъде оценено своевременно, отколкото да се пропусне началото на усложнение.
Диагноза и диференциална диагноза
Диагнозата на острата диария в детска възраст в повечето случаи е клинична и се поставя въз основа на анамнезата и физикалния преглед. Важно е да се оцени честотата и консистенцията на изхожданията, продължителността на симптомите, наличието на повръщане, температура, патологични примеси и признаци на дехидратация. Лабораторни изследвания не са необходими при леко протичане, но се препоръчват при тежко състояние, персистираща висока температура, кръв в изпражненията или съмнение за бактериална инфекция. В диференциално-диагностичен план трябва да се имат предвид хранителна непоносимост (напр. вторична лактазна недостатъчност), алергия към белтъка на кравето мляко, инвагинация, апендицит, уринарна инфекция при кърмачета, както и хронични възпалителни или малабсорбционни състояния при продължителна диария.
Профилактика на диарията при деца
Профилактиката на острите гастроентерити в детска възраст се основава на комбинация от добра хигиена, безопасно хранене и специфична имунизация. Най-ефективната мярка срещу тежките вирусни форми е ваксинацията Rotavirus, която значително намалява риска от хоспитализация и усложнения в кърмаческа възраст. Имунизацията не предотвратява всички случаи на диария, причинена от ротавирус, но редуцира тежките протичания и дехидратацията.
Редовното и правилно миене на ръцете остава ключова мярка, особено след смяна на пелени, използване на тоалетна и преди хранене. Вирусите като Norovirus са силно контагиозни и могат да се разпространяват бързо в детски колективи, затова изолацията на болното дете до отзвучаване на симптомите е препоръчителна. Повърхностите в дома трябва да се почистват редовно, особено при наличие на повръщане.
Безопасното съхранение и термична обработка на храната са особено важни за предпазване от бактериални инфекции като Salmonella и Campylobacter. При пътуване в райони с по-нисък санитарен контрол трябва да се избягва консумацията на непреварена вода и сурови храни.
Кърменето има защитен ефект благодарение на съдържащите се в кърмата антитела и имунологични фактори, които подпомагат чревната защита. Поддържането на добро хранително състояние също намалява риска от по-тежко протичане при евентуална инфекция.
Заключение
Диарията при децата е често срещано и потенциално сериозно състояние. В повечето случаи тя преминава без усложнения, когато се приложи навременна и правилна рехидратация. Най-важното за родителите е да разпознаят признаците на обезводняване и да не подценяват влошаването на общото състояние. При съмнение винаги е по-добре да се потърси медицинска оценка.
Важно уточнение
Информацията в тази статия има образователен и информативен характер. Тя не замества медицински преглед, диагноза или индивидуална консултация с лекар. При продължителни симптоми, признаци на обезводняване, висока температура, кръв в изпражненията или влошаване на общото състояние е необходима своевременна медицинска оценка.
За автора
Д-р Ангел Тодев е лекар специалист по инфекциозни болести с клиничен опит в диагностиката и лечението на остри и хронични инфекциозни заболявания при деца и възрастни.
Работи в Клиниката по инфекциозни болести към УМБАЛ „Св. Георги“ – Пловдив.